فصل یکم:
مراقبت‌های بهداشتی اولیه (PHC)
همان‌طور که گذشت، نمایندۀ سازمان بهداشت جهانی (WHO) بر کیفیت بالای مراقبت‌های بهداشتی اولیه (Primary Health Care- PHC) در ایران، تأکید و آن را مایۀ شگفتی جهان می‌داند. حال پرسش اینجاست که PHC چیست و چقدر اهمیت دارد؟
اهمیت PHC
شعار اصلی سازمان بهداشت جهانی «سلامت برای همه» (Health for All) HFA است و کلید اصلی رسیدن به این شعار، مراقبت‌های بهداشتی اولیه PHC است.
معنای PHC
PHC عبارت است از: خدمات بهداشتی ضروری که بر پایۀ روش‌های عملی بوده و از نظر علمی معتبر و از نظر اجتماعی پذیرفتنی باشد؛ با فناوری مناسب، برای تمامی افراد و خانواده‌ها قابل‌دسترسی باشد؛ با مشارکت کاملِ افراد و خانواده‌ها انجام شود، و بهای آن برای جامعه و کشور در هر وضعیتی قابل‌پرداخت باشد. این خدمات بخش جدایی‌ناپذیر نظام بهداشتی کشور و توسعه اقتصادی اجتماعی بوده و نخستین تماس مردم با نظام بهداشتی کشور است که خدمات را تا حد ممکن به محل زندگی و کار مردم می‌برد. هدف از ارائه این مراقبت‌ها، تأمین، نگهداری و ارتقای سطح سلامت افراد جامعه است.
اصول PHC
1. برابری توزیع یا عادلانه‌بودن توزیع خدمات[1]
خدمات بهداشتی باید بدون توجه به توانایی پرداخت مردم، میان همۀ آن‌ها یکسان توزیع شود و همه به خدمات بهداشتی دسترسی داشته باشند. مقصود از مراقبت‌های بهداشتی اولیه آن است که با تغییر مرکز ثقل نظام مراقبت بهداشتی از شهرها به روستاها، خدمات هرچه نزدیک‌تر به خانه مردم ارائه شود.
2. مشارکت جامعه[2]
مداخلۀ افراد و خانواده‌ها در ارتقای سلامتی و بهزیستی خود ـ صرف‌نظر از مسئولیت دولت ـ یک بخش ضروری از مراقبت‌هاست. بدون مداخلۀ جامعه محلی نمی‌توان به پوشش کامل و جامع مراقبت‌های بهداشتی اولیه دست‌یافت.
جوامع باید در موارد زیر مشارکت داشته باشند:
¢ ایجاد و نگهداری محیط بهداشتی؛
¢ برقراری فعالیت‌های بهداشتی پیشگیری و ارتقایی؛
¢ ارائه اطلاعات مربوط به درخواست‌ها و نیازها به مسئولان سطح بالا؛
¢ به‌انجام‌رسانیدنِ اولویت‌های مراقبت‌های بهداشتی و ادارۀ بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها.
مثال‌هایی از روش‌های موفق مشارکت جامعه، شامل تجربۀ پزشکان پابرهنه[3] در چین و ماماهای سنتی آموزش‌دیده در هندوستان است.
3. هماهنگی بین‌بخشی[4]
بهداشت به‌صورت مجرد وجود ندارد و تحت تأثیر ترکیبی از عوامل محیطی، اجتماعی و اقتصادی است که ارتباط تنگاتنگی با یکدیگر دارند.
مراقبت‌های بهداشتی اولیه تنها با بخش بهداشت فراهم نمی‌شود. سایر بخش‌های مرتبط با توسعه جامعه مانند بخش کشاورزی، آموزش، مسکن و ارتباطات نیز باید در مراقبت‌های بهداشتی اولیه درگیر شوند. دولت‌ها برای اطمینان از این هماهنگی، مقررات ویژه‌ای وضع می‌کنند و با برنامه‌ریزی مناسب از کم‌کاری یا دوباره‌کاری غیرضروری می‌پرهیزند.
4. فناوری مناسب[5]
منظور، فناوری معتبر علمی و قابل‌انطباق با نیازهای محلی و قابل‌پذیرش توسط ارائه‌کنندگان و گیرندگان خدمت است که توسط خود مردم با اتکا بر منابع جامعه و با بهایی قابل‌پرداخت توسط کشور نگهداری شود. به طور خلاصه فناوری مناسب ترکیبی است که هم نیازهای مراقبت بهداشتی و هم بافت اقتصادی ـ اجتماعی کشور را فراهم کرده و ملاحظه‌های زیر را در نظر می‌گیرد:
¢ هزینه (شامل هزینه‌های سرمایه‌ای و جاری)؛
¢ تأمین فناوری برای مقابله با مشکلات بهداشتی؛
¢ قابل‌پذیرش‌بودنِ رویکرد برای جامعۀ هدف و ارائه‌کنندگان؛
¢ قابل‌تحمل‌بودنِ رویکرد از جمله ظرفیت نگهداری تجهیزات.
5. جامعیت خدمات[6]
مراقبت‌های بهداشتی اولیه رویکردی جامع بر اساس مداخلات زیر است:
¢ مداخلات ارتقائی: برخورد مراقبت‌ها در سطح جامعه با علل اساسی تأثیرگذار بر سلامت است؛
¢ مداخلات پیشگیری‌کننده: کاهش‌دهندۀ بروز بیماری‌ها یا برخورد سریع با عللی که برای فرد مشکل ایجاد کرده است؛
¢ مداخلات درمانی: هدف آن تأمین مناسب‌ترین درمان بیماری در جمعیت تحت پوشش توسط گروه مراقبت بهداشتی است؛
¢ مداخلات بازتوانی: سبب کوتاه‌شدنِ پیامد یا عوارض مربوط به مشکل سلامتی افراد می‌شود.
رویکرد جامع مراقبت‌های بهداشتی اولیه نیازمند استفاده از کارکنانی است که بتوانند در برخورد با مشکلات، راه‌حل جامعی ارائه دهند. برای مثال، در درمانِ کودک مبتلا به اسهال تنها مایع خوراکی کافی نیست، بلکه نیازمند آموزش خانواده، بهداشت محیط و بهبود تغذیه است.
6. تعهد سیاسی دولت (اجرایی)
دولت‌ها مسئولیت مهم و اصلی را درزمینۀ دستیابی به HFA دارند و باید مسئولیت‌پذیر باشند.
اجزای مراقبت‌های بهداشتی اولیه (PHC)
سازمان بهداشت جهانی اجزای یازده‌گانه‌ای را برای مراقبت‌های بهداشتی اولیه بیان کرده است که با دقت در آن به اهمیت این موارد پی می‌بریم:
- آموزش بهداشت
- تغذیه مناسب
- تأمین آب کافی و سالم و بهسازی محیط
- مراقبت بهداشتی مادر و کودک و تنظیم خانواده
- ایمن‌سازی علیه بیماری‌های عمده عفونی
- پیشگیری از بیماری‌های بومی شایع و کنترل آن‌ها
- درمان مناسب بیماری و حوادث شایع
- تدارک داروهای اساسی
- بهداشت دهان و دندان
- بهداشت روان
- آمادگی مقابله با بلایای طبیعی
وضعیت ایران در PHC
همان‌طور که در مقدمه بیان شد نمایندۀ سازمان بهداشت جهانی پس از بازدید از ایران دربارۀ جایگاه بهداشتی ایران اعتراف می‌کند که ایران یک نظام PHC قدرتمند دارد و هیئت (همراه) از امکانات ایران بسیار شگفت‌زده شده است. من فکر می‌کنم آنچه بسیاری از مردم در مورد ایران نمی‌دانند این است که ایران یکی از قوی‌ترین نظام‌های سلامت را در منطقه شرق مدیترانه دارد.
سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۰۸ گزارشی دربارۀ وضعیت PHC در ایران منتشر کرد و از واژه “Incredible Masterpiece” به معنی «شاهکار شگفت‌انگیز» برای توصیف وضعیت مراقبت‌های اولیه در ایران استفاده کرد.
گزارش سازمان بهداشت جهانی از وضعیت PHC در ایران (سال ۲۰۰۸)[7]
در این گزارش، سازمان بهداشت جهانی دربارۀ وضعیت PHC در ایران می‌گوید:
«ایرانیان در‌های سلامت را به روی همۀ افراد جامعه باز کرده‌اند. خانه‌های بهداشتی ایران که در میانۀ جنگ با عراق گسترش یافت، خدمات اساسی بهداشتی را در این کشور گسترش داده است تا جایی که فقیرترین و دورترین نقاط ایران نیز از این خدمات بهره‌مند هستند.
برخی کارشناسان زیرساخت این طرح را بلند‌پروازانه و تأمین کارمندان بهداشت برای آن را فاقد قابلیت اجرایی می‌دانستند، اما به لطف این طرح، بیش از ۹۰ درصد از ۲۳ میلیون نفر جمعیت روستایی جمهوری اسلامی ایران اکنون به خدمات درمانی رایگان دسترسی دارند.
دستاوردهای این طرح شامل کاهش مرگ‌ومیر در نوزادان و زنان باردار، مقابله با بیماری‌های مُسری، افزایش هشت‌سالۀ امید به زندگی از ۶۳ سال در سال ۱۹۹۰ به ۷۱ سال است. همچنین PHC، مرگ‌ومیر نوزادان را نیز کاهش داده است.
رویکرد مراقبت‌های بهداشتی اولیه این بود که کشورهای حاضر در اجلاس بیانیه آلما°ـ°آتا (Alma-Ata) در سال ۱۹۷۸، برای رسیدن به هدفِ «سلامت برای همه مردم در برابر انتقال بیماری‌های مزمن» از خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه بهره‌مند شوند که ایرانیان با خانه‌های بهداشت، از پیشگامان این امر بودند و در مهار بیماری‌های مسری خوب عمل کردند».
این گزارش مربوط به حدود سیزده سال پیش یعنی ابتدای رستاخیز پزشکی ایران بوده است و نسبت به زمان حال، بسیار ناچیز است. در ادامه، کشور را در برخی مؤلفه‌های شاخص PHC، از نگاه سازمان‌های جهانی بررسی خواهیم کرد:
تغذیه مناسب
یکی از اجزای مهم در شاخص PHC تغذیه مناسب است. بر اساس گزارش سال 2018 از شاخص جهانی گرسنگی[8]، وضعیت ایران در مقایسه با سایر کشورهای جهان روی نقشه قابل‌مشاهده است:
ایران در زمره کشورهای پایین شاخص جهانی گرسنگی
منبع: گزارش شاخص جهانی گرسنگی در سال 2018، صفحه 22.[9]
به گزارش مؤسسه جهانی آمار و ارزیابی سلامت (GBD)، نرخ مرگ‌ومیر بر اثر سوءتغذیه ناشی از فقر پروتئین در ایران بسیار پایین‌تر از میانگین جهانی و همچنین پایین‌تر از کشورهایی مانند امریکا و ترکیه است.
نرخ مرگ‌ومیر بر اثر سوءتغذیه ناشی از فقر پروتئین، 2016-1990
منبع: مؤسسه جهانی آمار و ارزیابی سلامت (GBD)[10]
اگر وضعیت تغذیه مردم ایران را در سال‌های پیش از انقلاب بررسی کنیم، به‌وضوح درمی‌یابیم از نظر این شاخص، مردم شرایط بسیار نامناسبی داشتند و پس از انقلاب با توجه و تلاش حاکمیت، وضعیت با سرعت زیادی بهبودیافته است.
جان فوران جامعه‌شناس و استاد دانشگاه کالیفرنیا، در کتاب «مقاومت شکننده» که پیرامون اوضاع اقتصادی ـ اجتماعی ایران در دوران پهلوی نوشته شده است، بیان می‌دارد: «سازمان ملل متحد در دهۀ 1950 (1330) برآوردی به عمل آورد و متوجه شد در ایران، هر بزرگسال، روزانه کمتر از 1800 کالری دریافت می‌کند که از تمامی مناطق فقیرنشین خاورمیانه کمتر و پایین‌تر بود».[11] همچنین وی دربارۀ وضعیت بهداشت ایران در اواخر دورۀ پهلوی می‌نویسد: «[بر اساس بررسی‌ها] 64 درصد شهرنشینان در سال‌های 1352-1351 دچار سوءتغذیه بودند (که 25 درصد این‌ها، وضع تغذیه‌شان بسیار بد بود) و این در مقایسه با 42 درصد در روستاها، رقم بسیار بالایی است! آمار و ارقام بهداشتی نشان می‌دهد بر تعداد تخت‌های بیمارستان، کلینیک‌ها، پزشک و پرستار افزوده شده است، اما در سال 1356، ایران هنوز در خاورمیانه بدترین نسبت پزشک ـ بیمار، بالاترین نرخ مرگ‌ومیر نوزادان و اطفال و پایین‌ترین نسبت تخت بیمارستان به جمعیت را دارا بوده است».[12]
[1]. Equity
[2]. Communiy Participation
[3]. Bare-foot Doctor
[4]. Inter-sectoral Approach
[5]. Appropriate Methods
[6]. Comprehensiveness
[7]. https://www.who.int/whr/2008/media_centre/iran.pdf?ua=1
[8]. Global Hunger Index
[9]. سید محمد‌حسین راجی (1398)، صعود چهل‌ساله، مشهد: به‌نشر، ص 84.
https://www.globalhungerindex.org/pdf/en/2018.pdf
[10]. https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT?end=2017&locations=1W-US-TR-IR&start=2000&view=chart
[11]. جان فوران (1385)، مقاومت شکننده، تهران: رسا، ص 349.
[12]. جان فوران (1385)، مقاومت شکننده، تهران: رسا، ص 492.
بدون دیدگاه