صندوق بین المللی پول به کشورهایی که دچار مشکل اقتصادی هستند کمک مالی میکند. اما پیشنهادات سیاستی آن همیشه نتایج مثبتی برای کشورهایی که مدعی کمک به آن هستند به همراه نمیآورد. به عنوان مثال، منتقدان استدلال کردهاند که صندوق بین المللی پول از مخارج دولت برای سلامت عمومی جلوگیری میکند و منابع را از بخش بهداشت برای بازپرداخت بدهیهای خارجی منحرف میکند. ما بر آن شدیم تا بررسی کنیم که چگونه اصلاحات سیاست صندوق بین المللی پول بر سیستمهای بهداشتی دولتی در غرب آفریقا تأثیر میگذارد. سیاستهای صندوق بین المللی پول عواقب واقعی برای مردم واقعی دارد. تحقیقات ما نشان داد که در غرب آفریقا، صندوق بین المللی پول تأثیر منحصر به فردی بر تکامل سیستمهای بهداشتی در تعدادی از کشورها داشته است. از جمله بنین، بورکینافاسو، ساحل عاج، گامبیا، غنا، گینه بیسائو، لیبریا، مالی، نیجر، نیجریه، سنگال، سیرالئون و توگو هستند. این 13 کشور در مجموع بیش از 330 میلیون نفر جمعیت دارند. این کار را از طریق رویه علامت تجاری «شرط» انجام داده است. صندوق بینالمللی پول در ازای دریافت وام، از دولتها میخواهد که سیاستهایی را اتخاذ کنند که اهداف کوتاهمدت اقتصادی را بهعنوان مثال، سرمایهگذاری بلندمدت در سیستمهای سلامت در اولویت قرار دهد. حتی قبل از دخالت صندوق بین المللی پول، سیستمهای بهداشتی آفریقای غربی به لطف میراث درگیریها و ظرفیت ضعیف دولت ضعیف بودند. متأسفانه، اصلاحات سیاستی که صندوق بینالمللی پول در دو دهه گذشته در ازای دریافت وام خواسته است، توانایی دولتهای ملی را برای ترمیم مشکلات تاریخی خود تضعیف کرده است. در این روند، زندگی صدها میلیون نفر تحت تأثیر قرار گرفته است. به طور خاص، اهداف مالی صندوق بین المللی پول باعث کاهش سرمایه گذاری در حوزه سلامت میشود. برای مثال، سقف دستمزد و پرسنل، توانایی کلینیکها و بیمارستانها را برای استخدام بیشتر پزشکان و پرستاران محدود میکند. صندوق بین المللی پول همچنین تمرکززدایی خدمات بهداشتی را تشویق میکند تا آنها را به نیازهای محلی پاسخ دهد، که در عمل میتواند ارائه مراقبتهای بهداشتی کافی را مختل کند. تحقیقات ما به بحثهای چند دههای در مورد اثرات مضر برنامههای وام دهی صندوق بین المللی پول بر توسعه سیستمهای بهداشت عمومی کمک میکند. این نشان میدهد که این نگرانیها همچنان پابرجاست. این تحقیق همچنین نشان میدهد که اولویتبندی بهداشتی توسط صندوق بینالمللی پول در سالهای اخیر تا حد زیادی جنبه زیبایی داشته است.
ما مطالب آرشیوی را برای انجام تحقیقات خود جستجو کردیم. این شامل گزارشهای کارکنان صندوق بین المللی پول، یادداشتهای سیاست دولت و مکاتبات بین صندوق بین المللی پول و دولتهای ملی بود. تقویت سیستمهای مراقبتهای بهداشتی عمومی برای دستیابی به پوشش سلامت همگانی نقش اساسی دارد. این یکی از اهداف کلیدی اهداف توسعه پایدار سازمان ملل است. کشورهای غرب آفریقا از نظر ظرفیت سیستم بهداشتی به طور مداوم از اکثر مناطق دیگر جهان عقب ماندهاند. این منطقه میزبان 9 کشور از 20 کشوری است که در شاخص توسعه انسانی سازمان ملل رتبه بندی شده اند. نرخ مرگ و میر نوزادان نیز با میانگین منطقهای 57.8 مرگ به ازای هر 1000 تولد زنده در سال 2015 یکی از بالاترین نرخهای مرگ و میر در سراسر جهان است. تلاشهای زیادی برای توضیح سیستمهای بهداشتی ناکافی غرب آفریقا انجام شده است. اینها شامل عوامل داخلی، مانند میراث درگیری و ظرفیت ضعیف دولت است. نارساییهای سازمانهای کلیدی بین دولتی مانند سازمان بهداشت جهانی نیز مقصر شناخته شده است. شکی نیست که سیستمهای بهداشتی غرب آفریقا قبل از مشروط شدن صندوق بین المللی پول شکسته شده بودند. اما در 20 سال گذشته، این صندوق بین المللی پول است که پارامترهای مالی و نهادی را تعیین کرده است که در آن سیاستهای بهداشتی میتواند توسعه یابد. اینها مشکلاتی را که از قبل وجود داشت ترمیم نکردند. حتی ممکن است برخی را تشدید کرده باشند. از زمان بحران ابولا در سال 2014، حضور صندوق بینالمللی پول در غرب آفریقا منبع بحث و جدل در میان پزشکان بهداشت عمومی بوده است. منتقدان آن شکایت دارند که صندوق بین المللی پول مسئول طراحی سیاستهای نامناسب یا جزمی است که توسعه سیستمهای سلامت را تضعیف میکند. اما این سازمان استدلال کرده است که اصلاحات آن در واقع سیاستهای بهداشتی را تقویت میکند. تحقیقات ما نشان میدهد که اینطور نیست. اصلاحات سیاست صندوق بین المللی پول در واقع مانع توسعه سیستمهای بهداشتی غرب آفریقا میشود. اول، اهداف کلان اقتصادی تعیین شده توسط صندوق بین المللی پول باعث کاهش فضای مالی برای سرمایه گذاری در سلامت شد. صندوق بین المللی پول سیاستهای حمایت اجتماعی را به عنوان بخشی از برنامههای وام دهی خود ترویج کرده است. اما اینها به اندازه کافی در طراحی برنامه گنجانده نشدهاند. به عنوان مثال در سال 2005، زمانی که هزینههای دولت مالی برای سلامت به 3.0 درصد تولید ناخالص داخلی رسید، کارکنان صندوق بین المللی پول مقامات را تشویق کردند که هزینهها را کاهش دهند. آنها نگران بودند که تأمین مالی افزایش قابل توجه دستمزدهای بخش آموزش و بهداشت … ممکن است در نهایت ناپایدار باشد. در بنین، مقامات در سال 2005 هزینههای مربوط به سلامت را کاهش دادند تا از دستیابی به اهداف مالی اصلی صندوق بین المللی پول اطمینان حاصل کنند. دوم، شرایطی که محدودیتهای دستمزد و پرسنل را تعیین میکند، گسترش کارکنان پزشکان و پرستاران را محدود میکند. به عنوان مثال، مجموعهای از شرایط صندوق بین المللی پول با هدف کاهش صورتحساب دستمزد بخش دولتی غنا در سال 2005 است. سقف دستمزدها تا اواخر سال 2006 باقی ماند و تعداد پزشکان در غنا به نصف رسید.
سوم، اصلاحات اداری از ارائه مناسب مراقبتهای بهداشتی جلوگیری کرد. به عنوان مثال، با پیروی از توصیه صندوق بین المللی پول، مقامات گینه در اوایل دهه 2000 مسئولیتهای بودجهای را از دولت مرکزی به سطح استانی یا منطقهای واگذار کردند. پنج سال بعد، یک هیئت صندوق بین المللی پول در این کشور «مشکلات حکومتی» را گزارش کرد که شامل «تمرکززدایی ناکافی و ناکارآمد» بود، در حالی که به وخامت کیفیت ارائه خدمات بهداشتی نیز اشاره کرد.
چگونه میتوان نقش صندوق بین المللی پول را در تأثیرگذاری بر سیاست سلامت در غرب آفریقا توضیح داد؟ این سازمان از دیرباز به عنوان ابزار قدرتهای اقتصادی غربی، در درجه اول ایالات متحده و اروپا، تلقی میشود. قدرتهای امپریالیستی سابق همچنان از صندوق بینالمللی پول برای ترویج یک برنامه نئولیبرالی در سراسر جهان استفاده میکنند. صندوق بینالمللی پول به عنوان بخشی از این مأموریت استعماری نو، ابعاد اقتصادی و سیاسی کشورهای جنوب صحرای آفریقا را از طریق شرایط سرزده، دوباره مهندسی کرده است. غرب آفریقا به عنوان منطقهای برجسته است که در 20 سال گذشته باید سهم بزرگی از این اصلاحات را اجرا کند. کشوری که وام صندوق بین المللی پول دریافت میکند معمولاً مشکلات اقتصادی را تجربه میکند. اما حتی در شرایط محدود اقتصادی، گزینههای سیاسی همچنان باقی میمانند. سوال این است که چه کسی میتواند این گزینههای سیاستی را تعریف کند: خود کشورها که فرآیندهای سیاسی داخلی را دنبال میکنند یا صندوق بینالمللی پول؟
صندوق بین المللی پول، کشورهای غرب آفریقا را از فضای سیاستی برای انطباق با مقتضیات محلی محروم کرده است و این امر ارائه سیستمهای بهداشتی موثر را تضعیف کرده است. با این حال، دولتهای داخلی به دانش محلی مجهز شدهاند و از چگونگی وقوع بحرانها در صحنه اطلاعات بهتری دارند. مقر صندوق بین المللی پول در واشنگتن دی سی است. عمدتاً از اقتصاددانان آنگلوساکسون تشکیل شده است که وظیفه رهبری پاسخگویی به محیطهای ناآشنا در مکانهای دور را بر عهده دارند. جای تعجب نیست که پاسخهای سازمان تا این حد غیر قابل لمس باشد.[1]
[1] https://www.cam.ac.uk/research/discussion/opinion-how-years-of-imf-prescriptions-have-hurt-west-african-health-systems